Valoración de Enfermería

La Valoración de Enfermería es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que en una buena valoración inicial, se detectarán los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros.

Es un proceso basado en un plan para recoger y organizar toda la información. La valoración proporciona datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando.

En la práctica, la valoración se suele realizar tanto por Necesidades de Virginia Henderson como por Patrones de Salud de Marjory Gordon.

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber adecuadamente

3. Eliminar normalmente por todas las vías

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

5. Dormir y descansar

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

7. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones

11. Necesidad de practicar sus creencias

12. Trabajar en algo gratificante para la persona

13. Desarrollar actividades lúdicas y recreativas

14. Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud

• Motivo del ingreso
• Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.
• Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos
• Alergias
• Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
• Consumo de fármacos: medicación habitual

Patrón II: Nutricional / metabólico

• Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: (Si come sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentación en su domicilio, ganancias y/o pérdidas de peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor subesternal, dolor de garganta, sensación de plenitud, pirosis, regurgitación después de las comidas, nauseas y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.
• Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.
• Medición y valoración de datos antropométricos.
• Valoración de la piel y mucosas.
• Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación general y sequedad de la piel palidez, sensación de sed, malestar generalizado, presencia de signos y síntomas de alteraciones de piel y mucosas.

Patrón III: Eliminación

• Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características, sudoración, menstruación, hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.
• Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.

Patrón IV: Actividad / Ejercicio

• Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.
• Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente ecológico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.
• Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento, etc.

Patrón V: Sueño / descanso

• Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.

• Valorar modelo habitual de sueño / descanso Factores que afectan el sueño:

1. Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc.
2. Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.

• Antecedentes de trastorno del sueño

Patrón VI: Cognitivo / perceptivo

• Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresión facial agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
• Valoración del dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del dolor, localización, carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.
• Medidas de alivio utilizadas
• Fármacos utilizados
• Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.

Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto

• Ansiedad
• Temor
• Alteración de la autoestima
• Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.
• Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.

Patrón VIII: Función y relación

• Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.
• Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.

Patrón IX: Sexualidad / reproducción

• Número de hijos, abortos, etc., preguntar si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las relaciones sexuales.
• Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc.
• Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.

Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés

• Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda
• Alteración en la participación social
• Cansancio
• Cambio de los patrones de comunicación
• Manipulación verbal
• Tabaquismo excesivo
• Consumo excesivo de bebida
• Falta de apetito
• Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.
• Alteración de las conductas de adaptación
• Grupos de apoyo: familia, amigos

Patrón XI: Valores y creencias

• Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.
• Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.