Valoración de Enfermería

# Fases de la Valoración de Enfermería

La valoración en enfermería es un proceso esencial para proporcionar atención de calidad al paciente.

Esta evaluación consta de varias fases, cada una importante para garantizar una atención individualizada y holística.

Desde la recopilación de información hasta la evaluación del plan de cuidado, cada fase debe ser abordada de manera sistemática y estructurada para lograr un cuidado óptimo y eficaz del paciente.

A continuación, detallamos las fases de la valoración:, que se encuentran directamente relacionadas y son necesarias para una correcta valoración:

1. Recopilación de Información

La fase de recopilación de información es una de las fases fundamentales de la valoración en enfermería.

En esta fase, se obtiene información detallada sobre el paciente y su estado de salud actual.

La información recopilada puede incluir datos demográficos, antecedentes médicos, medicamentos que toma y otros factores relevantes.

También se puede obtener información de familiares o cuidadores del paciente. La recopilación de información puede llevarse a cabo mediante entrevistas, observación y exploración física del paciente.

La calidad y precisión de la información obtenida en esta fase es esencial para realizar una evaluación completa y precisa del paciente.

Como veíamos anteriormente, los datos pueden ser objetivos o subjetivos. Los datos subjetivos son obtenidos mediante la entrevista clínica, y los datos objetivos mediante la observación y la exploración física.

La entrevista es una técnica que no solo se utiliza para obtener los datos subjetivos de la salud de nuestro paciente, sino como medio para establecer una relación mutua de confianza.

En la observación, los datos obtenidos  provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción entre ambos.

Se denomina exploración física al conjunto de procedimientos que realiza el profesional tras la entrevista clínica, con el fin de recoger ciertos datos objetivos que afirmen o no los datos subjetivos o síntomas del paciente.

Las principales técnicas que realizamos las enfermeras en la exploración física son: Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.

2. Validación de los datos

Después de recopilar toda la información necesaria, la siguiente fase del proceso de valoración es la validación de los datos.

Esta fase es crucial para garantizar la precisión y la integridad de la información recopilada, ya que permite al profesional de la salud verificar la información obtenida en la fase anterior y descartar cualquier información errónea o incompleta.

La validación de los datos implica la comparación de la información recopilada durante la entrevista clínica y la exploración física con otras fuentes de información, como los registros médicos del paciente o la información proporcionada por otros profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente.

También puede implicar la realización de pruebas adicionales para confirmar o descartar ciertas sospechas o hipótesis sobre la salud del paciente.

La validación de los datos es importante porque ayuda al profesional de la salud a evitar errores en la interpretación de la información del paciente, lo que puede llevar a diagnósticos y planes de tratamiento incorrectos.

También ayuda a garantizar que se tenga en cuenta toda la información relevante al tomar decisiones clínicas, lo que puede mejorar la calidad de la atención al paciente y su resultado final.

3. Análisis e interpretación de los datos

La fase de Análisis e Interpretación de los Datos es crucial dentro del proceso de valoración, ya que en esta etapa se busca dar sentido y significado a la información recopilada previamente.

En esta fase se examinan todos los datos obtenidos y se intenta encontrar patrones y relaciones que permitan identificar las necesidades del paciente y establecer un plan de cuidados adecuado.

Para llevar a cabo el análisis e interpretación de los datos, se utilizan diferentes técnicas y herramientas, dependiendo de la naturaleza de la información recopilada y los objetivos de la valoración.

En general, se suelen utilizar técnicas estadísticas y de categorización para clasificar los datos, agruparlos y detectar relaciones entre ellos.

Una vez que se ha llevado a cabo el análisis de los datos, se procede a la interpretación de los resultados.

Es importante en esta etapa tener en cuenta el contexto en el que se han recopilado los datos, así como cualquier factor que pueda haber influido en los resultados.

La interpretación de los datos debe realizarse con el objetivo de identificar las necesidades del paciente, establecer diagnósticos enfermeros y diseñar un plan de cuidados adecuado.

En definitiva, la fase de Análisis e Interpretación de los Datos es esencial para poder tomar decisiones informadas en la atención al paciente.

La información obtenida durante la valoración debe ser cuidadosamente analizada e interpretada para poder establecer un plan de cuidados personalizado y efectivo.

4. Registro de la valoración

La fase de Registro de la valoración es esencial para documentar todo el proceso de valoración del paciente.

En esta fase, se registran de manera precisa y ordenada todos los datos recopilados, las necesidades identificadas, los diagnósticos de enfermería, las intervenciones planificadas y los resultados esperados.

Es importante que el registro de la valoración sea claro, conciso y legible, para que cualquier profesional de la salud que acceda a la información pueda entenderla y utilizarla en beneficio del paciente.

Además, un registro detallado y preciso de la valoración puede ayudar a establecer un sistema de comunicación efectivo entre el personal sanitario, lo que garantiza la continuidad de los cuidados.

Además, el registro de la valoración también es útil para extraer conclusiones sobre la efectividad de los cuidados aplicados, lo que permite evaluar y ajustar el plan de cuidados en función de la evolución del paciente.

Por otro lado, también puede servir para validar un testimonio legal en caso de que sea necesario.

5. Comunicación e Informe de los Resultados

La fase de Comunicación e Informe de los Resultados es esencial para el proceso de valoración de enfermería ya que es en este momento donde se comparten los hallazgos y conclusiones obtenidas a partir de las fases previas con el resto del equipo de atención médica y con el paciente y su familia.

Es importante que la comunicación sea clara, precisa y efectiva para que todos los miembros del equipo estén al tanto de la situación actual del paciente, sus necesidades y los planes de atención que se han establecido en función de los datos recopilados y analizados durante las fases anteriores.

Asimismo, la comunicación con el paciente y su familia es fundamental para que estos comprendan su estado de salud, las opciones de tratamiento disponibles y los cuidados que se han planificado para su recuperación.

En este sentido, es importante que el personal sanitario utilice un lenguaje sencillo y comprensible para que los pacientes puedan participar activamente en su proceso de recuperación.

El informe de los resultados también es importante para la validación legal de la atención prestada.

Este documento debe contener toda la información relevante del proceso de valoración de enfermería, incluyendo la identificación del paciente, los datos recopilados, las conclusiones obtenidas y las intervenciones planificadas.

El informe también puede ser utilizado como herramienta de evaluación para la mejora continua de la atención de enfermería.

# Entrevista Clínica en Enfermería

La entrevista clínica es una herramienta fundamental en el proceso de valoración enfermera, ya que permite establecer una relación de confianza entre el profesional y el paciente, lo que favorece la obtención de información detallada y fiable sobre su estado de salud y necesidades.

Durante la entrevista, el profesional de enfermería debe demostrar habilidades de comunicación para que el paciente se sienta cómodo y pueda expresarse libremente.

Es importante tener en cuenta tanto el aspecto técnico como el interpersonal, ya que ambos son fundamentales para establecer una comunicación efectiva y obtener información útil.

La entrevista clínica es un proceso complejo y dinámico que permite al profesional de enfermería recopilar información relacionada con el paciente, familia o comunidad de forma estructurada y organizada, identificar los problemas, necesidades y preocupaciones del paciente, y así poder planificar los cuidados necesarios.

La entrevista clínica es también la primera fase del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), ya que a partir de la información recopilada se pueden identificar los diagnósticos de enfermería y planificar los cuidados a seguir.

Partes de la entrevista clínica

1. Inicio de la entrevista

El inicio de la entrevista clínica en enfermería es una etapa crucial para establecer una relación de confianza entre el paciente y el profesional de enfermería.

Esta fase se inicia con la presentación del profesional y la identificación del paciente, seguida de una explicación del objetivo de la entrevista y la importancia de los datos que se recopilarán.

Es importante que el profesional de enfermería demuestre empatía, respeto y comprensión hacia el paciente desde el inicio de la entrevista. También es importante llamar al paciente por su nombre.

Se debe mostrar interés por la situación del paciente, escuchar con atención sus preocupaciones y dudas, y ofrecer un ambiente acogedor y confortable.

En esta fase, también es importante establecer un clima de confianza para que el paciente se sienta cómodo y seguro de compartir información importante sobre su salud y su situación personal.

La enfermera tratará de crear una relación positiva con el paciente. Esto se puede conseguir con expresiones no verbales como una sonrisa.

El profesional de enfermería puede ofrecer información sobre su rol y su experiencia, y brindar tiempo suficiente para que el paciente se sienta en confianza para hablar.

El inicio tiene una duración aproximada de 10 minutos y finaliza cuando la enfermera/o se hace una idea del problema del paciente y cuando el paciente ha expresado todo lo que quiere contar, aunque el tiempo es estimado, ya que cada paciente tiene su propio ritmo.

El inicio de la entrevista clínica en enfermería es la oportunidad para establecer una relación de confianza entre el paciente y el profesional de enfermería, y para asegurarse de que el paciente comprenda el objetivo de la entrevista y se sienta cómodo para compartir información importante sobre su salud.

Es aconsejable acabar la etapa con un breve resumen donde se tratan de aclarar ciertas dudas al respecto y señalar los puntos más importantes a tener en cuenta.

2. Cuerpo de la entrevista

El cuerpo de la entrevista clínica es la parte central y la más extensa de la misma, donde se realiza la recopilación de los datos y se establece una relación empática con el paciente.

Durante esta fase, el profesional de enfermería debe mostrar interés, empatía y habilidades de comunicación efectiva para obtener información detallada sobre el estado de salud del paciente.

Es importante que el profesional tenga en cuenta las necesidades del paciente, prestando atención a sus preocupaciones, problemas y necesidades, y que haga preguntas abiertas que permitan al paciente expresarse libremente.

Además, debe evitar hacer preguntas que sugieran una respuesta concreta y respetar el ritmo de la conversación del paciente.

Durante esta fase, se pueden abordar diferentes temas, como el historial médico del paciente, su estilo de vida, antecedentes familiares, síntomas, tratamientos previos y cualquier otra información que pueda ser relevante para el proceso de valoración.

Es importante que el profesional de enfermería tenga una actitud empática y de escucha activa, ya que esto ayudará a establecer una relación de confianza con el paciente y a recopilar información relevante de manera efectiva.

También es importante que el profesional tenga en cuenta la privacidad y confidencialidad del paciente durante todo el proceso de la entrevista clínica.

3. Cierre de la entrevista

El cierre de la entrevista clínica en enfermería es una parte fundamental del proceso de valoración, ya que permite la conclusión de la misma y la despedida del paciente.

En esta etapa, el profesional de enfermería debe asegurarse de que se han cubierto todos los puntos importantes y que se han aclarado todas las dudas que pueda tener el paciente.

Para iniciar el cierre, el enfermero debe resumir los datos recopilados durante la entrevista para asegurarse de que los ha entendido correctamente.

También puede preguntar al paciente si hay algún otro asunto que desee abordar antes de finalizar la entrevista.

Es importante que el enfermero muestre empatía y respeto hacia el paciente durante el cierre de la entrevista, agradeciéndole su colaboración y dedicándole el tiempo necesario para responder a cualquier pregunta o preocupación que el paciente pueda tener.

Por último, es importante asegurarse de que el paciente entiende las siguientes etapas del proceso, es decir, qué sigue después de la entrevista clínica y cómo se utilizarán los datos obtenidos para planificar y proporcionar los cuidados adecuados. 

Tipos de entrevista clínica

1. Según sus objetivos:

• Entrevista operativa: tiene objetivos previamente establecidos y estructurados, es decir, se centra en aspectos concretos de la situación del paciente y se planifica con antelación para conseguir información específica.
• Entrevista diagnóstica: su objetivo es la detección de necesidades y problemas, y la elaboración del diagnóstico. Se realiza para obtener información sobre el estado actual del paciente y sus problemas de salud, incluyendo la evaluación de signos y síntomas, la revisión de la historia médica y familiar, así como la identificación de factores de riesgo.

Ambas entrevistas son importantes para el proceso de valoración y planificación de los cuidados de enfermería, ya que permiten recoger información relevante para la toma de decisiones clínicas y el diseño de intervenciones terapéuticas adecuadas.

2. Según el método de entrevista:

• Entrevista libre o no estructurada: Se formulan preguntas que dan libertad al paciente para hablar libremente. Se utiliza en situaciones en las que el paciente necesita expresarse libremente, sin guías ni restricciones, como en el caso de pacientes con trastornos psicológicos o emocionales.
• Entrevista estructurada o dirigida: El profesional dirige la entrevista mediante un guion prefijado o cuestionarios con preguntas cuyo orden y forma están predeterminadas. Se utiliza para recopilar información específica y detallada sobre un problema de salud concreto, y su estructura permite una comparación entre diferentes pacientes. Esta técnica es muy útil para la realización de estudios epidemiológicos y de investigación.
• Entrevista semiestructurada o semidirigida: Se utilizan tanto preguntas abiertas como cerradas y ofrece mayores posibilidades y mejores resultados. El entrevistador dispone de un guion prefijado con preguntas específicas, pero también puede formular preguntas abiertas para profundizar en aspectos concretos. Suele ser el tipo de entrevista más utilizado

3. Según el receptor de los cuidados:

• Dual: Intervienen solo el profesional y el paciente. Es la más común y se realiza de forma individual. El profesional sanitario se centra en el paciente, su historia clínica y necesidades de salud.
• Múltiple o Grupal:  Se lleva a cabo con varios receptores de los cuidados, como la familia, el equipo de enfermería, cuidadores, etc. Se trata de un enfoque colaborativo que permite obtener una perspectiva más amplia de la situación de salud del paciente.

4. Según el canal de comunicación:

• Cara a cara directa: Es la entrevista más tradicional en la que el paciente y el profesional de enfermería se encuentran en la misma habitación y se comunican verbalmente de forma directa y presencial.
• Cara a cara virtual: Se trata de una entrevista que se realiza a través de una plataforma virtual que permite la comunicación en tiempo real entre el profesional de enfermería y el paciente. Puede realizarse mediante videoconferencia o chat.
• Escrita virtual: En este caso, la entrevista se realiza mediante el intercambio de mensajes escritos a través de una plataforma virtual. Este tipo de entrevista puede ser útil para pacientes que prefieren comunicarse por escrito o que tienen dificultades para comunicarse verbalmente.
• Telefónica: La entrevista se realiza a través de una llamada telefónica entre el profesional de enfermería y el paciente. Este tipo de entrevista puede ser útil para pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud o que prefieren hablar por teléfono.

Tipos de preguntas durante la entrevista clínica

Para poder llevar a cabo la entrevista, bien sea en una entrevista dirigida o libre, existen varios tipos de preguntas. que detallamos a continuación.

Preguntas abiertas

Las preguntas abiertas son aquellas que permiten una respuesta amplia y detallada del paciente, sin limitar su respuesta a una opción concreta.

Estas preguntas se caracterizan por iniciar con palabras como «¿cómo?», «¿por qué?», «¿cuál?», «¿qué?» y «¿dónde?», entre otras.

Las preguntas abiertas son muy útiles durante la entrevista clínica, ya que permiten al paciente expresar sus sentimientos, preocupaciones, necesidades y opiniones en detalle.

De esta manera, el profesional de enfermería puede obtener información más completa y precisa sobre el estado de salud del paciente, su historia clínica, antecedentes familiares, entre otros aspectos importantes para la valoración enfermera.

Algunos ejemplos de preguntas abiertas pueden ser:

• ¿Cómo se siente en este momento?
• ¿Cuáles son sus principales preocupaciones en relación a su salud?
• ¿Qué ha hecho para aliviar sus síntomas?
• ¿Qué cambios ha notado en su estado de salud recientemente?
• ¿Cómo ha afectado su enfermedad a su vida diaria?
• ¿Qué le preocupa más en relación a su estado de salud?
• ¿Cómo se ha sentido en situaciones similares en el pasado?
• ¿Qué le gustaría que le ayudáramos a mejorar en su estado de salud?

Son las que permiten al paciente responder con una frase y que profundice en sus explicaciones, sentimientos o en la descripción de temas que le preocupan.

Preguntas cerradas

Las preguntas cerradas son aquellas que se responden con opciones concretas y específicas, como «sí» o «no», o con respuestas numéricas o de elección múltiple.

A diferencia de las preguntas abiertas, las preguntas cerradas tienen una respuesta predeterminada y limitada.

Las preguntas cerradas suelen ser útiles para obtener información precisa y específica sobre aspectos concretos del paciente o situación.

También pueden ser útiles para confirmar o descartar una hipótesis de trabajo previa.

Algunos ejemplos de preguntas cerradas que se pueden hacer durante una entrevista clínica son:

• ¿Ha experimentado fiebre en los últimos días?
• ¿Ha tomado algún medicamento para el dolor en las últimas 24 horas?
• ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardiovascular?
• ¿Ha tenido algún episodio de desmayo reciente?

Es importante tener en cuenta que aunque las preguntas cerradas son útiles para obtener información específica y precisa, también pueden limitar la respuesta del paciente y no permitir que se exprese con libertad.

Por lo tanto, es importante equilibrar el uso de preguntas abiertas y cerradas durante la entrevista clínica para obtener una visión completa y detallada de la situación del paciente.

Otros tipos de preguntas

Además de las preguntas abiertas y cerradas, existen otros tipos de preguntas que se pueden hacer durante la entrevista clínica, como por ejemplo:

• Preguntas de opción múltiple: son preguntas que ofrecen varias opciones de respuesta para que el paciente escoja la que más se adapte a su situación.
• Preguntas de sondeo: se utilizan para profundizar en un tema en particular y obtener más información sobre la situación del paciente.
• Preguntas reflejas: son preguntas que buscan reflejar los sentimientos o pensamientos del paciente, para demostrar empatía y validar su experiencia.
• Preguntas clarificadoras: se utilizan para aclarar la información proporcionada por el paciente y asegurarse de que se ha entendido correctamente.
• Preguntas de resumen: se utilizan para resumir lo que el paciente ha dicho, de manera que se tenga una idea global de su situación y se puedan detectar posibles contradicciones o errores.

Habilidades de un buen entrevistador

• Escucha activa: La capacidad de escuchar al paciente de manera activa y sin interrupciones, prestando atención tanto a lo que se dice como a lo que no se dice.
• Empatía: La habilidad de ponerse en el lugar del paciente, entender su situación y sus sentimientos.
• Comunicación efectiva: La capacidad de comunicarse de manera clara y efectiva, utilizando un lenguaje sencillo y evitando el uso de jerga médica.
• Calidez: El entrevistador debe transmitir un ambiente de confianza, cercanía y amabilidad hacia el paciente, para que se sienta cómodo y seguro en la entrevista.
• Tolerancia: El entrevistador debe ser capaz de aceptar las opiniones y creencias del paciente, aunque no coincidan con las propias, sin juzgar ni criticar, lo que favorece la comunicación efectiva y la empatía.
• Flexibilidad: La habilidad de adaptarse a las necesidades del paciente y modificar el enfoque de la entrevista según sea necesario.
• Habilidad para formular preguntas: La habilidad de formular preguntas claras, concisas y relevantes, tanto abiertas como cerradas.
• Habilidad para mantener el control: La habilidad de mantener el control de la entrevista sin interrumpir o dominar la conversación.
• Conocimiento técnico:  El conocimiento de los procedimientos y técnicas necesarios para realizar una entrevista efectiva.
• Paciencia: La habilidad de tener paciencia con el paciente y permitirle que exprese sus preocupaciones y preguntas sin sentirse apresurado.
• Respeto: El respeto hacia el paciente, su cultura y sus valores, lo que ayuda a establecer una relación de confianza.
• Capacidad de síntesis: La habilidad de resumir la información recopilada durante la entrevista y presentarla de manera clara y concisa.

# Exploración física o Exploración clínica

¿Qué es la exploración física?

La exploración física o examen clínico es una técnica que utiliza el profesional de enfermería para obtener información sobre el estado de salud de una persona a través de la observación y la utilización de diversos instrumentos, como el termómetro, el estetoscopio o el tensiómetro.

Durante la exploración física, el profesional de la salud evalúa el aspecto general del paciente, su postura, su estado de conciencia, la función de los sistemas orgánicos, los signos vitales, los reflejos, entre otros aspectos.

Es una técnica fundamental en la valoración de la salud y la detección de problemas físicos en el paciente y que requiere habilidad y experiencia por parte del profesional de la salud.

Se basa en la semiología clínica y busca obtener datos objetivos relacionados con los síntomas del paciente para ayudar en la valoración enfermera.

La exploración física permite recopilar datos básicos sobre la salud del paciente, confirmar o desechar datos previamente obtenidos, identificar diagnósticos de enfermería, realizar juicios clínicos sobre los cambios en el estado de salud y tratamiento, y evaluar los resultados de la atención prestada.

La exploración física se realiza en una habitación tranquila, iluminada y equipada con los instrumentos necesarios.

Además, se debe realizar con precaución y respeto para evitar causar molestias o dolor innecesario al paciente.

Los cuatro métodos de exploración clínica que intervienen en el examen físico son:

• La inspección
• La palpación
• La percusión
• La auscultación

Estos métodos se complementan con la termometría clínica, la esfigmomanometría, y en la medida de lo posible, la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección

La inspección es una de las técnicas básicas de la exploración clínica que consiste en la observación visual del cuerpo del paciente para identificar signos o alteraciones físicas.

Durante esta técnica, el profesional de enfermería examina la apariencia general del paciente, la simetría del cuerpo, la postura, el movimiento y la coloración de la piel.

También se pueden identificar posibles lesiones, deformidades, inflamaciones o cualquier otra anormalidad visible en la superficie del cuerpo.

La inspección se realiza sin contacto físico directo con el paciente y se lleva a cabo de manera sistemática, evaluando cada una de las áreas del cuerpo.

La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos.

Es importante que el profesional esté entrenado para identificar las diferentes alteraciones físicas y que tenga en cuenta las características culturales, éticas y de género del paciente para evitar prejuicios o malinterpretaciones.

Existen 2 tipos de inspección.

1. Inspección general

Se evalúa el aspecto general del paciente, su estado mental, los signos vitales, el peso y la altura, la postura, la marcha y la piel.

En cuanto al aspecto general, se observan características como:

• Constitución mesomorfa: Se refiere a una apariencia física en la que el desarrollo corporal es armónico y proporcionado, sin tener un predominio claro de ninguna zona del cuerpo sobre las demás.
• Constitución ectomorfa: Se refiere a una apariencia física en la que predomina un crecimiento en altura, siendo delgado y con extremidades largas.
• Constitución endomorfa: Se refiere a una apariencia física en la que predomina una talla corta y está asociada a un exceso de peso corporal.
• Observar la higiene general: Se refiere a evaluar la limpieza, el arreglo personal y la apariencia general del paciente, pudiendo estar limpio y arreglado o sucio y desaliñado.

Respecto al estado mental, se evalúa características como: 

• Orientación en tiempo y espacio: se refiere a la capacidad del paciente para saber en qué momento se encuentra y en qué lugar se encuentra. Por ejemplo, si es capaz de decir qué día es hoy y en qué ciudad se encuentra.
• Tono de voz: se refiere a la forma en que el paciente habla, si su voz es clara, ronca o aguda. Puede ser un indicador de algún problema de salud.
• Patrón del pensamiento: se refiere a la forma en que el paciente habla y piensa, si es coherente y lógico, o si tiene dificultades para comunicarse de manera clara y organizada. Puede ser un indicador de algún problema cognitivo o psicológico.

2. Inspección Segmentaria

La inspección segmentaria es una parte importante del examen físico y se refiere a la evaluación detallada de áreas específicas del cuerpo, como la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen, el genitourinario y las extremidades.

En cada una de estas áreas, se busca evaluar su tamaño, forma, color, simetría y posición, comparándolas con su contraparte en el cuerpo.

Por ejemplo, en la evaluación de la cabeza y el cuello, se observan la forma de la cabeza, el cabello, la piel, los ojos, los oídos, la nariz, la boca y la garganta.

En el tórax, se busca evaluar la simetría de los movimientos respiratorios y la presencia de deformidades, cicatrices, masas o cualquier otro signo de anormalidad.

En el abdomen, se evalúa la forma, el tamaño, la presencia de masas, dolor a la palpación y la ausencia de ruidos intestinales.

En el examen de las extremidades, se evalúan la forma, el tamaño, la simetría, la movilidad, la fuerza muscular, la sensibilidad y los pulsos periféricos.

La evaluación del genitourinario implica la inspección del área genital externa y la evaluación de la presencia de masas, lesiones o signos de infección.

Para realizar una buena inspección se necesita:

• Buena iluminación.
• Inspección detallada de cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, comparación con el lado contrario.
• Búsqueda de la presencia de anomalías.
• Uso de iluminación adicional para cavidades.
• Se requiere agudeza visual, olfato y audición.

Palpación

¿Qué es la Palpación?

La palpación es una técnica de exploración clínica que consiste en la aplicación de movimientos manuales con los dedos de las manos sobre la superficie corporal del paciente para obtener información sobre la presencia o ausencia de cambios en las características normales del cuerpo, como la textura, la consistencia, la temperatura, la movilidad, la presencia de dolor o la existencia de masas o tumores.

Puede ser directa o indirecta

1. Palpación directa

La palpación directa es una técnica de exploración clínica que se realiza colocando la mano del examinador directamente sobre la piel del paciente.

El objetivo de la palpación directa es evaluar la consistencia, la temperatura, la humedad, la movilidad y la presencia de dolor en los tejidos blandos que se encuentran debajo de la piel.

Esta técnica se realiza mediante diferentes maniobras, como la compresión, el desplazamiento, la fricción, la vibración y la percusión digital.

Para llevar a cabo la palpación directa, el examinador debe utilizar una mano fría y firme, y debe aplicar una presión uniforme y moderada en el área que se está explorando.

La palpación directa se utiliza para evaluar diferentes estructuras corporales, como los músculos, los tendones, los ligamentos, los huesos y los órganos internos superficiales, como el hígado, el bazo o el riñón.

Esta técnica también puede utilizarse para detectar la presencia de masas, tumores o lesiones en los tejidos blandos.

2. Palpación Indirecta

La palpación indirecta es un método de exploración clínica que se realiza a través de una estructura intermedia.

Se utiliza para evaluar órganos y estructuras internas del cuerpo que no son accesibles directamente.

En este caso, se aplica una presión sobre una estructura que está en contacto con la estructura que se quiere evaluar.

De esta manera, se puede percibir la consistencia, la forma, el tamaño, la movilidad y la sensibilidad de la estructura que se encuentra debajo.

La palpación indirecta se utiliza para explorar órganos y estructuras profundas, como los órganos internos del abdomen, el tórax, los vasos sanguíneos y las articulaciones.

Se pueden usar diferentes técnicas de palpación indirecta, como el uso de un dedo o una mano para presionar sobre una estructura intermedia, o el uso de un martillo de reflejos para evaluar los reflejos nerviosos.

La palpación indirecta requiere una técnica adecuada y una buena comprensión de la anatomía del cuerpo humano.

También se necesita una buena comunicación con el paciente para explicarle la técnica y obtener su cooperación.

Es importante tener en cuenta que la palpación indirecta puede ser incómoda o dolorosa para el paciente en algunos casos, por lo que se debe tener cuidado y sensibilidad durante el procedimiento.

Tipos de palpación

• Palpación superficial: Esta técnica se realiza en una primera fase de la exploración para obtener información general sobre la piel, la musculatura y el tejido subcutáneo antes de realizar una palpación más profunda. Se realiza colocando la mano estirada tangencialmente sobre la piel, con los dedos juntos y la punta de los dedos presionando suavemente la superficie de la piel. La presión se debe realizar aproximadamente a una profundidad de 1 cm.
• Palpación profunda: esta técnica se utiliza para explorar estructuras más profundas del cuerpo, se deprime la piel con más fuerza, aproximadamente 2,5 cm de profundidad, con una o ambas manos.
• Bimanual: esta técnica se realiza utilizando dos manos, una de ellas relajada y colocada suavemente sobre la piel, mientras la otra mano aplica la presión necesaria para explorar la estructura a evaluar. Es especialmente útil en áreas de difícil acceso o en estructuras profundas que requieren de mayor presión para su exploración.

Recomendaciones para una buena palpación

• Observar la respuesta del paciente a la palpación.
• Realizar la palpación de forma bilateral y simétrica.
• Asegurarse de que el paciente esté relajado y cómodo, ya que la tensión muscular puede afectar la valoración.
• Pedir al paciente que respire de forma lenta y profunda durante la palpación.
• Palpar las áreas dolorosas al final.
• Mantener las manos tibias y las uñas cortas.
• Realizar la palpación en un ambiente adecuado, con buena iluminación y privacidad.
• Lavarse las manos antes y después de cada palpación para prevenir infecciones.
• Explicar al paciente lo que se va a hacer y por qué es necesario.
• Comenzar con una palpación suave y gradualmente aumentar la presión para evitar causar dolor innecesario.
• Utilizar la palpación para confirmar hallazgos obtenidos en la inspección y auscultación.
• Registrar y documentar los hallazgos obtenidos en la palpación de forma clara y concisa en la historia clínica del paciente.

Percusión

La percusión es una técnica de exploración física que se utiliza para evaluar la consistencia, el tamaño y los límites de los órganos y estructuras del cuerpo.

Consiste en golpear con los dedos, de forma rítmica y controlada, una superficie del cuerpo para producir un sonido característico que ayuda a determinar las características subyacentes de la estructura.

Al golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, se pueden producir movimientos, dolor o sonidos.

Estos sonidos y sensaciones pueden ayudar a determinar la presencia de líquidos, gases, masas o sólidos en los tejidos subyacentes y en los órganos internos.

Además, la percusión también puede ayudar a determinar el tamaño y la posición de los órganos y a evaluar la respuesta del paciente al dolor.

Es una técnica que se realiza con cuidado y precisión para obtener información útil y precisa para el diagnóstico.

1. Percusión Directa

La percusión directa es un tipo de percusión en la cual se golpea directamente la zona que se desea evaluar con el dedo del examinador.

Este método se utiliza principalmente en áreas óseas o musculares, como la columna vertebral, donde se puede evaluar la presencia de dolor o la sensibilidad del paciente.

La percusión directa también puede utilizarse para evaluar la presencia de masas o tumores en la superficie del cuerpo, como en la región abdominal.

En este caso, el examinador golpea suavemente el abdomen con los dedos para determinar si hay alguna zona anormalmente dura o sensible.

Es importante que el examinador golpee suavemente y con una fuerza controlada durante la percusión directa para evitar causar dolor o lesiones al paciente.

2. Percusión Indirecta

La percusión indirecta es un método de evaluación médica que se realiza golpeando con un objeto sobre una estructura anatómica mientras se coloca la otra mano sobre dicha estructura para percibir las vibraciones generadas por el golpe.

Este método se utiliza para evaluar el tamaño, la densidad y la posición de órganos o estructuras internas del cuerpo. La percusión indirecta se realiza comúnmente con un martillo de goma llamado martillo de reflejos, que es utilizado para evaluar los reflejos nerviosos.

Además, se pueden utilizar otros objetos como dedos, manos o dispositivos especiales para la percusión indirecta en diferentes zonas del cuerpo.

La percusión indirecta también se utiliza para evaluar el sonido de resonancia producido por la cantidad de aire en los pulmones, lo que puede ayudar a diagnosticar enfermedades pulmonares.

3. Percusión Digito-digital

La percusión digito digital es un tipo de percusión en la que se utilizan dos dedos, uno de la mano que percute y otro de la mano que recibe la percusión, para producir el sonido y sentir la vibración.

Este método se utiliza principalmente en la exploración de las cavidades del cuerpo, como el tórax y el abdomen.

Para realizar la percusión digito digital, se colocan los dedos índice y medio de la mano que percute en una posición enérgica y firme sobre la superficie del cuerpo a explorar.

A continuación, se golpea con la punta del dedo medio de la mano contraria en el dorso del dedo índice, que se encuentra en contacto con la piel del paciente, y se escucha el sonido y se siente la vibración transmitida por los tejidos internos.

Este método se utiliza para evaluar la resonancia de los órganos y estructuras subyacentes, así como para detectar áreas de inflamación o líquido acumulado.

Además, la percusión digito digital también puede ser útil para detectar la presencia de masas o tumores en el cuerpo.

4. Percusión Martillo

La percusión con martillo es un tipo de técnica de percusión que se realiza utilizando un martillo de goma o de madera para golpear el dedo del examinador que se coloca sobre la zona a evaluar.

La técnica es muy útil para evaluar reflejos y para determinar la sensibilidad y la respuesta neurológica en áreas específicas del cuerpo.

Se utiliza principalmente en la evaluación neurológica y es realizada por profesionales médicos y enfermeros capacitados en esta técnica.

Es importante utilizar un martillo adecuado para la técnica, y tener en cuenta las precauciones necesarias para evitar lesiones en el paciente durante el examen.

Tipos de sonido en la percusión

• Sonido mate o de «tamborileo»: Se produce cuando se percute sobre tejidos blandos como músculos, hígado o bazo. Este sonido es bajo y apagado.
• Sonido timpánico: Se produce cuando se percute sobre cavidades llenas de aire como el estómago o los pulmones. Este sonido es alto, claro y resonante.
• Sonido submatidez: Se produce cuando hay una combinación de tejidos blandos y cavidades llenas de aire, como en los casos de la percusión del tórax en los que se escuchan zonas con sonido mate y otras con sonido timpánico.
• Sonido metálico: Se produce cuando se percute sobre una cavidad llena de líquido o aire y hay una obstrucción parcial que produce una resonancia metálica, como en los casos de neumotórax o derrame pleural.
• Sonido de resonancia: Se produce cuando se percute una estructura que contiene aire, como los pulmones. En este caso, el sonido será alto y claro debido a que el aire en los pulmones vibra con la percusión. La resonancia se considera un sonido normal y puede indicar la presencia de aire en el tejido subyacente.

Auscultación

La auscultación es un método de exploración física que se realiza mediante el uso del oído para escuchar los sonidos producidos por el cuerpo, como la respiración, los latidos del corazón y los ruidos intestinales, entre otros.

Este método se utiliza para evaluar la presencia de sonidos normales y anormales en el cuerpo, lo que permite detectar posibles problemas de salud.

Para realizar una auscultación adecuada, es necesario que el paciente esté en una posición cómoda y relajada, y se utilice un estetoscopio para amplificar los sonidos.

Durante la auscultación, se pueden escuchar sonidos como sibilancias, crepitantes, soplos y ruidos intestinales, que pueden indicar la presencia de afecciones como asma, neumonía, enfermedades cardíacas o problemas gastrointestinales.

1. Auscultación Directa

La auscultación directa es una técnica en la que se escucha directamente con el oído del examinador el sonido que emite el cuerpo del paciente. Esta técnica se utiliza principalmente para auscultar sonidos cardíacos y respiratorios.

Para llevar a cabo la auscultación directa, el examinador debe colocar su oído directamente sobre el área del cuerpo a auscultar, como el pecho o la espalda del paciente.

Es importante que el paciente esté en una posición cómoda y relajada para que los sonidos puedan ser escuchados con claridad.

La auscultación directa es una técnica sencilla pero requiere un buen oído y una gran experiencia por parte del examinador para interpretar correctamente los sonidos.

2. Auscultación Indirecta

La auscultación indirecta es una técnica de diagnóstico médico que se utiliza para escuchar los sonidos producidos por el cuerpo humano con la ayuda de un estetoscopio.

Esta técnica se realiza colocando el extremo del estetoscopio sobre la superficie del cuerpo donde se desea auscultar.

En la auscultación indirecta, el médico o el enfermero escuchan los sonidos que se producen en el interior del cuerpo, como el latido del corazón, el flujo de la sangre en los vasos sanguíneos, la respiración, los ruidos intestinales, entre otros.

El estetoscopio amplifica los sonidos para que puedan ser escuchados con mayor claridad.

Esta técnica se utiliza para el diagnóstico de una variedad de afecciones, como enfermedades cardíacas, pulmonares, gastrointestinales, entre otras.

La auscultación indirecta es una herramienta valiosa para los profesionales médicos, ya que les permite obtener información sobre la salud del paciente de una manera no invasiva.

A tener en cuenta en la auscultación

• Familiarizarse con los sonidos normales y anormales de cada sistema (cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal).
• Identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duración de los sonidos.
• Realizar la auscultación en un ambiente tranquilo y sin distracciones.
• Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada para la auscultación.
• Utilizar adecuadamente el estetoscopio, ajustando las olivas y la presión del diafragma según la zona a auscultar.
• Realizar la auscultación en una secuencia lógica y sistemática.
• Realizar la auscultación en ambas zonas del cuerpo (derecha e izquierda) de forma simétrica.
• Evitar la auscultación sobre ropa gruesa o con muchos pliegues.
• Requiere concentración y práctica para mejorar la habilidad en la interpretación de los sonidos auscultatorios.

# Escalas de valoración

Las escalas de valoración son herramientas utilizadas por profesionales de la salud para medir y evaluar una variedad de aspectos relacionados con la salud de los pacientes, como la intensidad del dolor, el nivel de conciencia, la capacidad funcional, la depresión, entre otros.

Estas escalas proporcionan una forma estandarizada y objetiva de medir y evaluar diferentes aspectos de la salud, lo que permite a los profesionales de la salud tomar decisiones informadas sobre el cuidado y tratamiento de los pacientes.

También es necesario destacar que las escalas de valoración son una herramienta complementaria para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, y que deben ser utilizadas en conjunto con la valoración clínica y otros exámenes médicos.

Es importante que los profesionales de la salud tengan conocimientos sólidos sobre cómo utilizar estas escalas, interpretar los resultados y tomar decisiones basadas en ellos.

También deben ser conscientes de que las escalas de valoración no deben utilizarse como una única herramienta de diagnóstico, ya que cada paciente es único y puede presentar síntomas y signos diferentes.

A continuación informamos algunas de las escalas mas conocidas. 

Escala de dolor numérica

La escala de dolor numérico es una herramienta comúnmente utilizada en la valoración del dolor.

Consiste en pedir al paciente que evalúe su dolor en una escala del 0 al 10, siendo el 0 ausencia de dolor y el 10 el dolor más intenso que haya experimentado.

Esta escala es fácil de usar y permite una evaluación rápida del nivel de dolor del paciente.

Es útil tanto para el paciente que puede comunicar fácilmente su dolor como para el personal de salud que puede evaluar el dolor del paciente y ajustar su tratamiento en consecuencia.

Sin embargo, algunos pacientes pueden tener dificultades para usar una escala numérica y otros pueden tener problemas para comprender la escala debido a diferencias culturales o lingüísticas.

En estos casos, se pueden utilizar otras escalas de dolor que se adapten mejor a las necesidades del paciente.

Escala visual analógica (EVA)

La Escala Visual Analógica (EVA) es una herramienta comúnmente utilizada en la valoración del dolor en pacientes.

Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, donde el extremo izquierdo indica «sin dolor» y el extremo derecho indica «dolor insoportable».

El paciente marca en la línea el punto que mejor representa la intensidad del dolor que está experimentando.

La medida se toma desde el extremo izquierdo hasta la marca hecha por el paciente.

La EVA es considerada una de las escalas más precisas para medir la intensidad del dolor.

Permite al paciente una gran libertad para expresar su nivel de dolor de manera individualizada, y es fácil de usar tanto para el paciente como para el profesional de la salud.

Es importante tener en cuenta que, aunque la EVA puede ser muy útil para medir el dolor agudo, no siempre es la mejor opción para el dolor crónico.

En estos casos, puede ser más útil utilizar escalas que evalúen no solo la intensidad del dolor, sino también su impacto en la calidad de vida del paciente.

Escala visual numérica (EVN)

La Escala Visual Numérica (EVN) es una herramienta de medición de la intensidad del dolor que se utiliza ampliamente en la práctica clínica y de investigación.

Consiste en una línea recta de 10 cm de longitud, donde se indica en un extremo «sin dolor» y en el otro «el peor dolor imaginable».

El paciente marca en la línea el punto que representa la intensidad de su dolor en ese momento, y se mide la distancia en centímetros desde el extremo «sin dolor» hasta el punto marcado por el paciente.

Esta distancia se utiliza como medida de la intensidad del dolor, con valores que van desde 0 (sin dolor) hasta 10 (el peor dolor imaginable).

La EVN es fácil de administrar y se considera una herramienta precisa y confiable para medir la intensidad del dolor en pacientes que pueden comunicarse de manera efectiva.

Escala de Katz para actividad funcional

La escala de Katz es una herramienta de evaluación de la capacidad funcional utilizada para evaluar la capacidad de una persona para realizar actividades básicas de la vida diaria.

La escala consiste en seis ítems que incluyen la capacidad para bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse, controlar la continencia y alimentarse.

Cada ítem se puntúa en una escala de tres puntos: independiente, asistencia parcial y dependiente.

La puntuación total de la escala puede variar de 0 a 6, siendo 0 la puntuación más baja que indica una dependencia total en todas las actividades y 6 la puntuación más alta que indica una independencia total en todas las actividades evaluadas.

La escala de Katz es comúnmente utilizada en geriatría y en el cuidado de personas con discapacidad.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es una escala utilizada para medir el nivel de conciencia y la gravedad de un daño cerebral.

Fue creada en 1974 por el Dr. Graham Teasdale y el Dr. Bryan J. Jennett en la Universidad de Glasgow, Escocia.

La escala se compone de tres categorías principales: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Se otorgan puntos a cada categoría, y luego se suman para obtener la puntuación total.

La puntuación más baja es 3, que indica un coma profundo, y la puntuación más alta es 15, que indica una persona completamente consciente y alerta.

La ECG se utiliza con frecuencia en la atención médica de emergencia, la atención crítica y la atención neurológica para evaluar el nivel de conciencia de un paciente y su capacidad para seguir órdenes simples.

También se utiliza para monitorizar el progreso de los pacientes después de una lesión cerebral o durante la recuperación de una cirugía cerebral.

Es importante tener en cuenta que la ECG no es la única herramienta de diagnóstico para evaluar la gravedad de una lesión cerebral, sino que se utiliza en combinación con otras pruebas y evaluaciones clínicas.

Además, la interpretación de los resultados de la ECG debe ser realizada por profesionales médicos capacitados y experimentados en su uso.

Escala de Braden para riesgo de úlceras por presión

La Escala de Braden es una herramienta de valoración utilizada para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes.

Fue desarrollada en 1987 por Barbara Braden y Nancy Bergstrom y se basa en seis factores de riesgo: la percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad, la nutrición y la fricción y el cizallamiento.

Cada uno de estos factores se evalúa en una escala de 1 a 4, siendo 1 el valor más alto de riesgo y 4 el valor más bajo de riesgo.

La puntuación final varía de 6 a 23, siendo más alta la puntuación, menor es el riesgo de desarrollar úlceras por presión.

La Escala de Braden es una herramienta importante para la prevención de úlceras por presión en pacientes que tienen dificultad para moverse o que tienen piel sensible o dañada.

Es importante que los profesionales de la salud estén capacitados en su uso y que lo utilicen en la práctica clínica diaria para prevenir estas complicaciones en los pacientes.

Escala de Norton para valorar el riesgo de úlceras por presión en pacientes encamados

La escala de Norton es una herramienta utilizada en enfermería para valorar el riesgo de úlceras por presión en pacientes encamados.

Esta escala, al igual que la escala de Braden, se enfoca en factores que aumentan el riesgo de úlceras por presión como la inmovilidad, la edad avanzada, la mala nutrición y la incontinencia.

La escala de Norton consta de cinco parámetros, cada uno de los cuales se valora con una puntuación del 1 al 4: el estado mental, la continencia, la movilidad, la actividad y el estado general de la piel.

La suma de las puntuaciones de estos parámetros da lugar a una puntuación total que indica el riesgo del paciente de desarrollar úlceras por presión.

La escala de Norton es una herramienta útil para identificar a los pacientes que necesitan medidas preventivas adicionales para evitar la formación de úlceras por presión y para planificar y evaluar la atención de enfermería en este grupo de pacientes.

Escala de Barthel para la valoración de la capacidad funcional

La escala de Barthel es una herramienta de valoración funcional que se utiliza comúnmente en enfermería y terapia ocupacional para evaluar la capacidad de un paciente para realizar actividades de la vida diaria.

Fue desarrollada por el Dr. Mahoney y el Dr. Barthel en 1965.

La escala de Barthel consta de 10 ítems que evalúan la capacidad del paciente para realizar tareas básicas de la vida diaria, como la alimentación, el baño, la vestimenta, la continencia, el uso del inodoro, la movilidad, la subida y bajada de escaleras y la capacidad para salir de la cama o la silla.

Cada ítem se puntúa según el grado de independencia del paciente en la realización de la tarea, en una escala de 0 a 100 puntos.

Los puntos se suman para obtener una puntuación total que indica la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria de manera autónoma.

Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la capacidad del paciente para llevar a cabo estas actividades de manera independiente.

La escala de Barthel se utiliza en una variedad de entornos clínicos, incluyendo hospitales, centros de rehabilitación y atención domiciliaria.

Es una herramienta útil para la planificación del alta y la determinación de las necesidades de atención a largo plazo.

Escala Geriátrica

La Escala Geriátrica de Evaluación Funcional (GAF, por sus siglas en inglés) es una herramienta utilizada para evaluar la capacidad funcional y cognitiva en adultos mayores.

Se basa en una entrevista clínica y una evaluación física para medir la independencia funcional en actividades de la vida diaria, como la capacidad para vestirse, alimentarse, bañarse, realizar tareas domésticas, entre otras.

La escala GAF consta de 15 ítems que evalúan la función cognitiva, la capacidad física y la capacidad social del paciente.

Cada ítem se puntúa del 0 al 2, donde 0 indica que el paciente no puede realizar la tarea, 1 indica que el paciente necesita ayuda para realizar la tarea y 2 indica que el paciente puede realizar la tarea de forma independiente.

Los ítems evaluados en la escala GAF incluyen la capacidad para vestirse, alimentarse, bañarse, usar el inodoro, controlar la vejiga y el intestino, moverse y desplazarse, comunicarse y realizar tareas domésticas.

Los resultados de la escala se utilizan para determinar la necesidad de asistencia o cuidado adicional y para diseñar planes de cuidado personalizados para cada paciente.

Es importante destacar que la escala GAF es solo una herramienta de evaluación y no debe utilizarse como la única fuente de información para tomar decisiones médicas o de cuidado.

Es necesario considerar otros factores, como la historia clínica del paciente, su entorno social y familiar, y su estado emocional y mental para realizar una evaluación integral y adecuada de la capacidad funcional y cognitiva en adultos mayores.

Escala de Ramsay para evaluar el nivel de sedación en pacientes críticos

La Escala de Ramsay es una herramienta utilizada para evaluar el nivel de sedación en pacientes críticos. Fue desarrollada por el anestesiólogo británico Michael Ramsay en 1974.

Es útil para evaluar el nivel de sedación en pacientes en estado crítico, ya que permite ajustar la dosis de sedantes y analgésicos de forma individualizada para cada paciente y asegurar un nivel adecuado de sedación sin llegar a un estado de coma profundo.

Además, es una herramienta fácil y rápida de usar, lo que la hace útil en entornos clínicos con una alta carga de trabajo.

Consiste en una escala de 6 puntos que se basa en la respuesta del paciente a la estimulación externa y a la capacidad de comunicarse.

Los seis puntos de la escala son los siguientes:

1. Agitación: el paciente está muy agitado y no responde a los estímulos.
2. Ansiedad y agitación: el paciente está inquieto y responde a los estímulos.
3. Cooperativo, tranquilo y despierto: el paciente está despierto, tranquilo y colabora con los cuidados.
4. Sedado y despierto: el paciente está sedado, pero despierto y responde a los estímulos.
5. Sedado y dormido: el paciente está sedado y dormido, pero responde a estímulos dolorosos.
6. Sedado profundamente: el paciente está profundamente sedado y no responde a los estímulos.

La Escala de Ramsay es ampliamente utilizada en unidades de cuidados intensivos para evaluar el nivel de sedación de los pacientes y ajustar la dosis de medicamentos sedantes en consecuencia.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la escala debe ser utilizada en conjunto con otros indicadores de la función neurológica del paciente y no debe ser el único criterio para la toma de decisiones clínicas.