Valoración de Enfermería

La valoración de enfermería es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que, en una buena valoración inicial, se detectarán los problemas de salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros y ayudarán a determinar la salud de un paciente.

La valoración de enfermería es el proceso de cuidar de una persona y recoger información para detectar los cuidados que se van a necesitar en las intervenciones enfermeras.

Es la primera fase del proceso enfermero, que sirve para recoger, organizar e interpretar toda la información.

La valoración proporciona datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando y es un proceso continuo, que se establece durante toda la relación con el paciente.

En la valoración, se recogen datos, que aportan información acerca del estado de salud del paciente, familia, grupo o comunidad, teniendo en cuenta que la recogida de información no termina en el primer contacto con el paciente, sino que es un proceso continuo.

Podemos diferenciar diferentes tipos de datos o información.

• Objetivos / Subjetivos: Los objetivos hacen referencia a aquellos datos que el profesional detecta directamente y los subjetivos son los datos que proporciona el enfermero (Sentimientos, percepciones, vivencias)
• Históricos / Actuales: Los históricos hacen referencia a los antecedentes personales del paciente y los Actuales, a los motivos de queja o consulta del presente.
• Variables / Constantes: Hacen referencia, respectivamente, a la posibilidad o no de sufrir modificaciones.
• Directos (primarios) / indirectos (secundarios): Los datos directos son los que aporta el propio paciente. Los datos indirectos se obtienen de otras fuentes (Aportados por otras personas, informes o datos de su historial clínico).

Para conocer estos datos y así obtener la información necesaria para el diagnóstico, pueden utilizarse varios métodos como pueden ser:

• La entrevista clínica
• La exploración física del paciente
• Comprobación de informes del paciente
• La consulta con otros profesionales.

En una entrevista clínica, se suele utilizar una estructura que ayudará a la detección del problema. Las estructuras más utilizadas son las “Necesidades básicas de Virginia Henderson” y los “Patrones de Salud de Marjory Gordon”,  las cuáles sirven de guía durante la entrevista.

La valoración en enfermería puede reforzarse con algunas herramientas como pueden ser cuestionarios, escalas, test, inventarios o tablas de valoración.

Existen otros modelos de valoración para la entrevista clínica, los cuáles se basan en ciertos criterios, lo más relevantes son:

• Criterios basados en el modelo biomédico
• Criterios basados en modelos teóricos de Enfermería
• Criterios basados en las necesidades básicas de Henderson
• Criterios basados en los dominios NANDA o dominios NOC
• Criterios basados en patrones funcionales de salud

  La valoración de enfermería se divide en 4 fases, que se encuentran directamente relacionadas y son necesarias para una correcta valoración.

1. Recolección de datos Se denomina dato a la información concreta que se obtiene de un paciente, familia o comunidad, y que hace referencia a su estado de salud.

Como veíamos anteriormente, los datos pueden ser objetivos o subjetivos. Los datos subjetivos son obtenidos mediante la entrevista clínica, y los datos objetivos mediante la observación y la exploración física.

La entrevista es una técnica que no solo se utiliza para obtener los datos subjetivos de la salud de nuestro paciente, sino como medio para establecer una relación mutua de confianza.

En la observación, los datos obtenidos  provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción entre ambos.

Se denomina exploración física al conjunto de procedimientos que realiza el profesional tras la entrevista clínica, con el fin de recoger ciertos datos objetivos que afirmen o no los datos subjetivos o síntomas del paciente.

Las principales técnicas que realizamos las enfermeras en la exploración física son:

• Inspección.
• Palpación.
• Percusión.
• Auscultación.

 2. Validación de los datos. En la fase de validación, se confirma que los datos objetivos y subjetivos obtenidos son verdaderos.

3.Organización de los datos. En esta fase de la valoración, la información recogida se agrupa, para poder facilitar y orientar la etapa de diagnosis.

4. Registro de la valoración. Los objetivos de un registro correcto de la valoración son:

• Establecer un sistema de comunicación entre el personal sanitario.
• Extraer conclusiones sobre la efectividad de los cuidados aplicados.
• Validar un testimonio legal.

Para realizar una buena valoración, el profesional enfermero, debe tener ciertas habilidades y ser capaz de:

• Comunicarse de forma eficaz: Es conveniente para realizar una entrevista completa y favorecer la relación terapéutica. Crea una actitud positiva y reduce la ansiedad. Requiere adquirir conocimientos y habilidades de comunicación.
• Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende de los conocimientos básicos de la enfermera. El conocer lo que contribuye a un determinado problema, o lo que lo causa, capacita a la enfermera para explorar estas áreas con el paciente.
• Realizar una valoración física: Esta es la recogida de datos objetivos relativos al estado físico del cliente. Las técnicas utilizadas incluyen inspección, auscultación, percusión y palpación. La valoración física constituye el examen del individuo de la cabeza a los pies, centrándose en los sistemas corporales. No se busca realizar o sustituir un diagnóstico médico, sino identificar la normalidad o no de lo explorado.
• Diferenciar entre signos e inferencias: El profesional debe adquirir un método para identificar esa información. Un signo es un hecho que uno percibe a través de los sentidos. Las fuentes primarias de los signos son las explicaciones subjetivas del cliente y los hechos objetivos observados por la enfermera. Las fuentes secundarias son la familia, otros profesionales de la salud y los estudios diagnósticos. Una inferencia es el juicio de la enfermera o la interpretación de estos signos.
• Identificar patrones de relación: En ocasiones, diferentes signos o síntomas se superponen y relacionan unos con otros. Se convierten en explicación y en la base de intervenciones globales.
• Confirmar y validar las inferencias: Las inferencias son siempre subjetivas porque las realiza una enfermera. Están influidas por los conocimientos, valores y experiencias de la enfermera. Las inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen pueden dar como resultado cuidados inadecuados. Por ello es importante confirmar y validar estos juicios sobre la situación del paciente.

La entrevista clínica, es la herramienta que permite al profesional de enfermería el primer acercamiento al paciente y su entorno, con el objetivo de recopilar la información necesaria dentro del proceso de valoración, para la mejora del paciente.

La entrevista es una técnica que no solo se utiliza para obtener los datos subjetivos de la salud de nuestro paciente, sino como medio para establecer una relación mutua de confianza.

El profesional enfermero, debe contar con ciertas habilidades de comunicación para saber cómo hacer para que el paciente se sienta cómodo y así obtener la información más detallada posible sobre los problemas del paciente.

Desde el primer momento notamos la relación que se establece con el paciente, y cómo estamos favoreciendo, o no, esa relación durante la entrevista.

La entrevista se considera un proceso complejo, flexible y dinámico, en el que participan varios aspectos que el profesional ha de tener en cuenta. El aspecto técnico e interpersonal.

La entrevista clínica es el recurso idóneo para obtener información fiable y útil, relacionada con el paciente, familia o comunidad, de una forma organizada y estructurada, mediante la cual, se realiza una valoración de su estado de salud, identificando las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas, con el fin de poder planificar los cuidados del paciente.

Es la primera fase del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), que compone la raíz para identificar los diagnósticos de enfermería.

La entrevista se divide en 3 partes: Inicio, Cuerpo y Cierre.

• Inicio:

Supone la fase más importante, el entrevistador se presenta y asegura de identificar correctamente a la persona a entrevistar y explicar brevemente el objetivo de la entrevista.

La enfermera de tener una correcta actitud, tratando de crear una relación positiva con el paciente. Esto se puede conseguir con expresiones no verbales como una sonrisa.

También es importante llamar al paciente por su nombre y trasmitirle respeto. En esta etapa el profesional explica el propósito de la entrevista.

La presentación o definición de la entrevista ayuda a disminuir la ansiedad del paciente y aumentar su motivación para llevar a cabo el tratamiento que se plantee.

El inicio tiene una duración aproximada de 10 minutos y finaliza cuando la enfermera/o se hace una idea del problema del paciente y cuando el paciente ha expresado todo lo que quiere contar, aunque el tiempo es estimado, ya que cada paciente tiene su propio ritmo.

Es aconsejable acabar la etapa con un breve resumen donde se tratan de aclarar ciertas dudas al respecto y señalar los puntos más importantes a tener en cuenta.

• Cuerpo:

En esta parte de la entrevista se recoge información de forma sistemática y lógica.

El profesional enfermero debe asegurarse que ha recopilado toda la información. Esta parte se inicia con el motivo relacionado con la salud principal de la persona y se extiende después al resto de componentes.

Por ejemplo, siguiendo los patrones funcionales de salud, se puede empezar por aquel patrón en que se recoge el motivo de queja o de consulta del paciente y a continuación se amplía la entrevista utilizando el resto de patrones.

• Cierre:

Se hace un resumen de los principales motivos de preocupación del paciente. El profesional ofrece su visión del problema y las alternativas terapéuticas que existen.

La entrevista se acaba con un despido formal.

  Existen varios tipos de entrevista.

Según sus objetivos:

• Operativa: con objetivos previos.
• Diagnóstica: para detectar necesidades y problemas y elaborar el diagnóstico.

Según el método de entrevista:

• Libre: Entrevistas no estructuradas, donde se formulan preguntas que dan libertad al paciente para hablar libremente.
• Estructurada o dirigida: El profesional dirige la entrevista mediante un guion prefijado o cuestionarios con preguntas cuyo orden y forma están predeterminadas.
• Semiestructurada o semidirigida: Se utilizan tanto preguntas abiertas como cerradas y ofrece mayores posibilidades y mejores resultados. Suele ser el tipo de entrevista más utilizada.

Según el receptor de los cuidados:

• Dual: Intervienen solo el profesional y el paciente.
• Múltiple o Grupal: Intervienen varias personas: familias, equipos de enfermeros, cuidadoras, etc

Según el canal de comunicación:

• Cara a cara directa
• Cara a cara virtual
• Escrita virtual
• Telefónica

Para poder llevar a cabo la entrevista, bien sea en una entrevista dirigida o libre, existen varios tipos de pregunta.

Normalmente se distinguen entre 2 tipos de preguntas: Abiertas o Cerradas.

Las preguntas abiertas se usan en entrevistas no estructuradas/dirigidas o libres.

Son las que permiten al paciente responder con una frase y que profundice en sus explicaciones, sentimientos o en la descripción de temas que le preocupan.

Las preguntas cerradas son las utilizadas en la entrevista dirigida y normalmente precisan respuestas cortas para obtener datos concretos.

Se responden brevemente con una o dos palabras. Se usan cuando el tiempo es limitado o para aclarar cuestiones que no han quedado claras.

Estas son algunas de las características que debe tener un buen entrevistador (Haz clic en cada una de ellas para ver la definición):

La exploración física o examen clínico es el conjunto de métodos que realiza el profesional de enfermería para obtener información sobre el estado de salud de una persona.

El enfermero se vale de los sentidos y de algunos aparatos o instrumentos como pueden ser: termómetro clínico, estetoscopio, tensiómetro… entre otros.

La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiología clínica.

Con la exploración física, se pretende obtener una serie de datos objetivos que estén relacionados con los síntomas del paciente, que serán de utilidad para la valoración enfermera.

• Recopilar datos básicos sobre la salud del paciente.
• Complementar, confirmar o desechar datos.
• Identificar diagnósticos de enfermería.
• Realizar juicios clínicos sobre los cambios en el estado de salud y tratamiento.
• Evaluar resultados de la atención prestada.

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la  exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección: Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para detectar los hallazgos anormales en relación con los normales.

El aspecto general y el comportamiento de un individuo deben ser valorados en términos de cultura, nivel educativo, nivel socio económico y problemas actuales (historia general de salud).

La edad, el género y la raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos.

Se divide en dos:

1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel.

 Aspecto General:

• Constitución mesomorfa: Cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado.
• Constitución ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
• Constitución endomorfa: Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

Observar la higiene general: limpio, arreglado o sucio y desaliñado.

Estado Mental:

• Orientación en las 3 esferas: Espacio, lugar y tiempo (nombre, fecha y localización actual).
• Tono de voz: Tono elevado, tono claro.
• Pensamiento: Coherente, generalizado o vago durante la conversación.

2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades.

Para realizar una buena inspección se necesita:

• Buena iluminación.
• Inspeccionar cada área: tamaño, aspecto, color, simetría, posición, y comparar con lado contra lateral.
• Buscar presencia de anomalías.
• Utilizar iluminación adicional para cavidades.
• Requiere agudeza visual, utilizar el olfato y audición.

Palpación: Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

Puede ser:

• Directa: inmediata por medio del tacto o presión.
• Indirecta: mediante el uso de instrumentos.

En la palpación será necesario reconocer las siguientes características de algunos órganos vitales: Tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, temperatura, edema, humedad, texturas, turgencia.

Algunas recomendaciones son:

• Observar respuesta a la palpación.
• Seguir orden bilateral y simétrico.
• Paciente relajado y cómodo (la tensión muscular impide una valoración efectiva), pedirle al paciente que respire en forma lenta y profunda.
• Áreas dolorosas al final.
• Manos tibias, uñas cortas.

Primero palpación superficial: mano estirada tangencial a la piel; dedos juntos y punta de dedos, deprimir aproximadamente 1cm.

Luego palpación profunda: Se deprime con más fuerza aprox. 2.5 cms. con 1 o 2 manos (bimanual).

Bi-manual: una mano relajada y con suavidad sobre la piel. La otra aplica presión.

Percusión: Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.

• Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en forma suave, breve y poco intensa.
• Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.
• Indirecta: Mediante el uso de instrumental.

Se pueden diferenciar 4 tipos de sonidos:

• Timpanismo: sonido de tambor de intensidad fuerte (estómago y cuando hay aire en alguna estructura).
• Resonancia: sonido hueco de intensidad moderado a fuerte (Pulmón normal).
• Matidez: sonido de golpe sordo, de intensidad suave a moderada (Hígado).
• Submatidez: sonido apagado (músculos).

Auscultación: Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos mencionados.

Consiste en escuchar los sonidos que se producen en los distintos órganos del cuerpo: Por medio del oído directo o estetoscopio.

Primero familiarizarse con los ruidos normales: Cardiovasculares; respiratorios y Gastrointestinales.

Luego identificar frecuencia, intensidad, calidad y duración.

Requiere concentración y práctica.