Valoración de Enfermería

La valoración de enfermería es el proceso de cuidar de una persona y recoger información para detectar los cuidados que se van a necesitar en las intervenciones enfermeras.

La valoración de enfermería es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que, en una buena valoración inicial, se detectarán los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros y ayudarán a determinar la salud de un paciente.

Es la primera fase del proceso enfermero, que sirve para recoger y organizar toda la información e interpretarla.

La valoración proporciona datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando y es un proceso continuo, que se establece durante toda la relación con el paciente.

La valoración enfemera se puede dividir a su vez en varias fases o etapas: la recogida de datos, su validación o verificación y la organización y registro de estos.

El proceso para la valoración enfermera, puede dividirse en varias fases:

• Recogida de datos
• Validación/Verificación
• Organización y registro de los datos

En la valoración, se recoge información acerca del estado de salud del paciente, familia, grupo o comunidad, teniendo en cuenta que la recogida de información no termina en el primer contacto con el paciente, sino que es un proceso continuo.

Podemos diferenciar diferentes tipos de datos o información.

• Objetivos / Subjetivos: Los objetivos hacen referencia a aquellos datos que el profesional detectadirectamente y los subjetivos son los datos que proporciona el enfermero (Sentimientos, percepciones, vivencias)
• Históricos / Actuales: Los históricos hacen referencia a los antecedentes personales del paciente y los Actuales, a los motivos de queja o consulta del presente.
• Variables / Constantes: Hacen referencia, respectivamente, a la posibilidad o no de sufrir modificaciones.
• Directos (primarios) / indirectos (secundarios):Los datos directos son los que aporta el propio paciente. Los datos indirectos se obtienen de otras fuentes (Aportados por otras personas, informes o datos de su historial clínico).

Para conocer estos datos y así obtener la información necesaria para el diagnóstico, pueden utilizarse varios métodos como pueden ser:  la entrevista clínica, la exploración física del paciente, comprobación de informes del paciente, o la consulta con otros profesionales.

En una entrevista clínica, se suele utilizar una estructura que ayudará a la detección del problema.

Las estructuras más utilizadas son las “Necesidades básicas de Virginia Henderson” y los “Patrones de Salud de Marjory Gordon”, las cuáles sirven de guía durante la entrevista.

La valoración en enfermería puede reforzarse con algunas herramientas como pueden ser cuestionarios, escalas, test, inventarios o tablas de valoración.

Aunque nos centraremos en los modelos indicados anteriormente, que son los más utilizados,  existen otros modelos de valoración para la entrevista clínica, los cuáles se basan en ciertos criterios, lo más relevantes son:

• Criterios basados en el modelo biomédico
• Criterios basados en modelos teóricos de Enfermería
• Criterios basados en las necesidades básicas de Henderson
• Criterios basados en los dominios NANDA o dominios NOC
• Criterios basados en patrones funcionales de salud

Para realizar una buena valoración, el profesional enfermero, debe tener ciertas habilidades y ser capaz de:

• Comunicarse de forma eficaz: Es conveniente para realizar una entrevista completa y favorecer la relación terapéutica. Crea una actitud positiva y reduce la ansiedad. Requiere adquirir conocimientos y habilidades de comunicación.
• Observar sistemáticamente: la capacidad de observar sistemáticamente depende de los conocimientos básicos de la enfermera. El conocer lo que contribuye a un determinado problema, o lo que lo causa, capacita a la enfermera para explorar estas áreas con el paciente.
• Realizar una valoración física: Esta es la recogida de datos objetivos relativos al estado físico del cliente. Las técnicas utilizadas incluyen inspección, auscultación, percusión y palpación. La valoración física constituye el examen del individuo de la cabeza a los pies, centrándose en los sistemas corporales. No se busca realizar o sustituir un diagnóstico médico, sino identificar la normalidad o no de lo explorado.
• Diferenciar entre signos e inferencias: El profesional debe adquirir un método para identificar esa información. Un signo es un hecho que uno percibe a través de los sentidos. Las fuentes primarias de los signos son las explicaciones subjetivas del cliente y los hechos objetivos observados por la enfermera. Las fuentes secundarias son la familia, otros profesionales de la salud y los estudios diagnósticos. Una inferencia es el juicio de la enfermera o la interpretación de estos signos.
• Identificar patrones de relación: En ocasiones, diferentes signos o síntomas se superponen y relacionan unos con otros. Se convierten en explicación y en la base de intervenciones globales.
• Confirmar y validar las inferencias: Las inferencias son siempre subjetivas porque las realiza una enfermera. Están influidas por los conocimientos, valores y experiencias de la enfermera. Las inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen pueden dar como resultado cuidados inadecuados. Por ello es importante confirmar y validar estos juicios sobre la situación del paciente.

Según Virginia Henderson, la función de la enfermera es “ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Además de hacerlo de forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.

Virginia Henderson definió 14 necesidades básicas y fundamentales general en todos los seres humanos las cuáles pueden no satisfacerse por causa de alguna enfermedad o en alguna etapa de la vida, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales.

Las 5 primeras necesidades pueden considerarse vitales.

1. Necesidad de respirar normalmente:

Además se especifica la necesidad de controlar algunos aspectos como la temperatura ambiental, la humedad, sustancias irritantes u olores. Referente al masaje cardíaco y al control de oxigenación.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

La enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos, hábitos etc.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías:

La enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.

4. Necesidad de moverse y mantener la debida postura:

Hace un matiz sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Necesidad de seleccionar la ropa adecuada y a vestirse y desvestirse:

Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites adecuados (máximo 37,2 grados):

Se trata de ajustar mediante el uso de ropas adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente

8. Necesidad de mantenerse limpio, aseado y proteger la piel:

Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del paciente.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y los daños a otras personas:

Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de sí mismo y las personas que le rodean.

10. Necesidad de comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores o sensaciones:

Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no puede ser cambiado.

11. Necesidad de practicar su religión:

Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores del paciente. Se tratará como secreto profesional.

12. Necesidad de trabajar en algo que de la sensación de utilidad:

Aceptación del rol de cada uno.

13. Necesidad de jugar o participar en diversas formas de recreo:

Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo.

14. Necesidad de aprender a satisfacer la curiosidad:

Afán que conduce al desarrollo normal de la salud. La orientación o la educación forman parte de los cuidados básicos de la mayoría de las personas.

Marjory Gordon desarrolla el modelo de Patrones Funcionales para establecer una valoración en Enfermería basada en la capacidad de funcionar.

Este enfoque parte de la idea de que la estructura para la valoración es compatible con diferentes enfoques teóricos, lo que facilita la homogeneidad del trabajo enfermero.

La recogida de información se organiza de forma que facilite la evaluación de salud y el diagnóstico enfermero.

Las áreas de los patrones de salud proporcionan una guía de valoración estándar para una base de datos básicos con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Según Marjory Gordon las áreas de los patrones tienen ciertas ventajas y cuestiones adicionales:

• No deben ser continuamente aprendidas, se extiende a lo largo de todas las especialidades enfermeras.
• Conducen al diagnóstico enfermero.
• Es una aproximación holística a la valoración funcional humana en cualquier marco y en cualquier grupo de edad, en todos los puntos de la relación salud-enfermedad. Incorpora los conceptos de interacción cliente-entorno, etapa de desarrollo, salud-enfermedad y cultura en la idea holística de patrones de vida dinámicos.
• Sirven de guía para la recogida de información de la vida de la persona, familia o comunidad y su experiencia de los sucesos y problemas relacionados con la salud y su manejo.
• A medida que se va recogiendo información, la enfermera comienza a entender el área funcional que está siendo valorada. De forma gradual aparece un patrón, a partir de las descripciones del paciente y de las observaciones de la enfermera. Una vez realizada la recogida de información, la enfermera y el cliente pueden determinar si tiene un funcionamiento positivo, alterado o con alto riesgo de alteración.
• Aún con una adecuada información que describa un patrón, comprenderlo puede ser difícil hasta que no hayan sido valorados todos los patrones funcionales, ya que los once patrones funcionales son una división artificial del funcionamiento humado integral. Los patrones están interrelacionados, estos son interactivos e independientes.

Patrón I: Percepción y Control de la salud

• Motivo del ingreso
• Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.
• Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos
• Alergias
• Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
• Consumo de fármacos: medicación habitual

Patrón II: Nutricional / metabólico

• Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: (Si come sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentación en su domicilio, ganancias y/o pérdidas de peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor subesternal, dolor de garganta, sensación de plenitud, pirosis, regurgitación después de las comidas, nauseas y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.
• Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.
• Medición y valoración de datos antropométricos.
• Valoración de la piel y mucosas.
• Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación general y sequedad de la piel palidez, sensación de sed, malestar generalizado, presencia de signos y síntomas de alteraciones de piel y mucosas.

Patrón III: Eliminación

• Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características, sudoración, menstruación, hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.
• Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.

Patrón IV: Actividad / Ejercicio

• Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.
• Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente ecológico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.
• Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento, etc.

Patrón V: Sueño / descanso

• Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.

• Valorar modelo habitual de sueño / descanso Factores que afectan el sueño:

1. Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc.
2. Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.

• Antecedentes de trastorno del sueño

Patrón VI: Cognitivo / perceptivo

• Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresión facial agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
• Valoración del dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del dolor, localización, carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.
• Medidas de alivio utilizadas
• Fármacos utilizados
• Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.

Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto

• Ansiedad
• Temor
• Alteración de la autoestima
• Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.
• Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.

Patrón VIII: Función y relación

• Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.
• Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.

Patrón IX: Sexualidad / reproducción

• Número de hijos, abortos, etc., preguntar si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las relaciones sexuales.
• Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc.
• Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.

Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés

• Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda
• Alteración en la participación social
• Cansancio
• Cambio de los patrones de comunicación
• Manipulación verbal
• Tabaquismo excesivo
• Consumo excesivo de bebida
• Falta de apetito
• Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.
• Alteración de las conductas de adaptación
• Grupos de apoyo: familia, amigos

Patrón XI: Valores y creencias

• Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.
• Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.

Hay ciertas preguntas que pueden hacerse, según el patrón, que ayudarán en la valoración final.

Patrón funcional 1: percepción – manejo de la salud

•  ¿Como describiría su estado de salud
• ¿Está correctamente vacunado?
•  ¿Fuma habitualmente?
• ¿Bebe habitualmente?
• ¿Consume algún tipo de drogas?
• ¿Conduce después de consumir alcohol o drogas?
• ¿Algún problema de salud diagnosticado?
• ¿Toma medicación habitualmente?

Patrón funcional 2: nutricional – metabólicoo   En la última analítica sanguínea que recuerde …

• Diría que su peso es …
• ¿Ha subido o bajado de peso entre 2-4 kilos en los últimos tres meses?
•  ¿Dónde come habitualmente?
• ¿Quién cocina su comida?
• ¿Quién planifica su menú?
• ¿Quién hace la compra?
• Come habitualmente …
• Bebe a diario …
• ¿Problemas para masticar o tragar?
• ¿Problemas dentales?

Patrón funcional 3: eliminacióno   En la última analítica de orina que recuerde …

• ¿Tiene problemas con la eliminación urinaria?
• ¿Tiene problemas con la eliminación intestinal?
• ¿Tiene problemas de sudoración?

Patrón funcional 4: actividad – ejercicio

• ¿Es capaz de realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria de forma independiente?
• ¿Es capaz de realizar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de forma independiente?
• ¿Es capaz de realizar las Actividades Avanzadas de la Vida Diaria de forma independiente?
• Con respecto a su actividad física …
• Con respecto al ejercicio físico …
• ¿Cuanto tiempo diría que dedica a la semana a alguna actividad / ejercicio físico «planificado» en su rutina habitual?

Patrón funcional 5: Sueño – descanso

• ¿Se siente descansado al levantarse?
• ¿Tiene suficiente energía para todas las actividades del día?
• ¿Le cuesta conciliar el sueño?
• ¿Se despierta durante la noche?
• ¿Suele despertarse durante la noche y no puede o tarda en volver a dormir?
• ¿Cuántas horas diría que duerme habitualmente?
• ¿Duerme siesta habitualmente?
• ¿Necesita ayudas para dormir?

Patrón funcional 6: Perceptivo – cognitivo

• ¿Tiene alguna dificultad con los sentidos?
• ¿Tiene alguna dificultad con entender, recordar?

Patrón funcional 7: autopercepción – autoconcepto

• ¿Cómo se describiría?
• ¿Cómo cree que le describirían otros?
• ¿Cómo se siente habitualmente
• ¿En general se siente bien consigo mismo?

Patrón funcional 8: rol – relaciones

•    Cuál es la actividad principal que le define, por ejemplo; usted diría: «Yo soy …»
• ¿Trabaja?
• ¿Estudia?
• ¿Vive con?
• ¿Cómo valora sus relaciones con …?

Patrón funcional 9: sexualidad – reproduccióno   ¿Tiene hijos?

• ¿Abortos?
• Si es mujer, ¿problemas con la menstruación?
• Si es hombre, ¿problemas con la próstata?
• ¿Sabe utilizar métodos anticonceptivos?
• ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
• ¿Sabe utilizar métodos, para prevenir enfermedades de transmisión sexual?
• ¿Utiliza métodos para prevenir enfermedades de transmisión sexual?
• ¿Tiene algún problema en sus relaciones sexuales?
• ¿Alguna medicación o problema de salud interfiere en sus relaciones sexuales?

Patrón funcional 10: afrontamiento – tolerancia al estrés

• ¿Ha tenido algún cambio relacionado con la salud en los últimos dos años?
• ¿Ha tenido algún problema importante que no sea de salud en los últimos dos años?
• ¿Tiene algún problema?
• ¿Cuando tiene algún problema cotidiano a quién recurre?
• ¿Cuando tiene algún problema muy importante a quién recurre?
• ¿Cuando recurre a personas de su entorno / de su confianza suelen estar disponibles para ayudar
• Diría que usted ante problemas importantes reacciona …
• ¿Cuando recurren a usted personas de su entorno / de su confianza suele ayudar?

Patrón funcional 11: valores -creencias

• Cree que su salud es
• ¿A qué atribuye su estado de salud (bueno o malo)?
• ¿En los últimos dos años ha modificado alguno de sus hábitos para mejorar su salud?
• ¿Tiene alguna dificultad para cambiar sus hábitos por un problema de salud?
• ¿Tiene alguna dificultad para cambiar sus hábitos para mejorar su salud?
• ¿Algún problema de salud (suyo o de su entorno) ha cambiado su forma de ver la vida?
• En una escala de 0 a 10 su calidad de vida HOY es: